Kontaktoplysninger
Emne
Besked
emailadresse
Fornavn Efternavn
Adresse
Telefonnummer
Forældre navn 1 Forældre navn 2
Barn 1 navn Barn 1 fødselsdato Barn 1 har galaktosæmi ( ja/nej)
Barn 2 navn Barn 2 fødselsdato Barn 2 har galaktosæmi ( ja/nej)
Barn 3 navn Barn 3 fødselsdato Barn 3 har galaktosæmi ( ja/nej)